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特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 片 身份证号 作业类别 参加工作时间 工作单位 联系电话（手机） 外科 身高 cm 四肢 医师意见 （签字）： 体重 kg 关节 内科 血压 毫米 汞柱 内脏 心率 次/分 医师意见 （签字）： 神经及 精神 五官科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 辨色 辨色力 医师意见 （签字）： 右： 右： 其他 眼疾 耳 听力 左： 鼻 嗅觉 右： 耳疾 鼻及鼻窦疾病 体 检 结 论 医师意见（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月 日 本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况： 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业） 本人签字： 年 月 日 注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。