心血管内科 感染性心内膜炎经典课件.ppt

系统性红斑狼疮 急性风湿热 感染性心内膜炎 – 治疗 ? 药物治疗（抗菌素治疗的原则：高血药浓 度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗菌素； 联合用药；早期治疗。） ? 手术治疗 抗感染治疗 ? IE 患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有 效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选 择杀菌抗生素。抗菌素应用病程要足够长，一般 为 4 ～ 6 周，如血培养持续阳性 , 有并发症者疗程可 延长至 8 周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在 杀菌水平的 8 倍以上。以血培养和药敏结果指导选 用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行 经验给药。一般情况下选用青霉索、氨苄西林、 头孢曲松或万古霉素，并常合用 1 种氨基糖甙类抗 生素。 抗感染治疗 ? 对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心 内膜炎（ PVE ），应至少选用万古霉素和庆 大霉素，晚期 PVE 应加用头孢曲松来对抗 HACEK 群『 HACEK 群细菌包括嗜泡沫嗜血 杆菌（ H ）、放线共生放线杆菌（ A ）、人 心杆菌 (C) 、侵袭埃肯菌 (E) 和金氏杆菌 （ K ）』 HACEK 群细菌 ? HACEK 菌群系人类口腔、呼吸道、生殖道的正常 菌群，在一定的条件下可引起严重感染，主要是 引起细菌性心内膜炎、菌血症和混合细菌性伤口 感染。 HACEK 是由 5 个英文单词的字头组成， H 代表嗜血杆菌属 ( Haemophilus) ， A 代表放线杆菌 属 ( Actinobacillus) ， C 代表心杆菌属 ( Cardiobacterium) ， E 代表艾肯菌属 ( Eikenella) ， K 代表金氏菌属 ( Kingella) 。其共同特征为生长缓慢， 需 48 ～ 72 h 才见菌落，在血培养中常需数日～ 2 周， 且生长需要 CO2 ，故应培养于烛缸或 CO2 培养箱 中。只有营养丰富的培养基才能支持其生长，如 巧克力血平板等。 抗生素剂量与疗程 ? 抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低 抑菌浓度（ MIC ），一般应达到最大非中毒血浓 度。 PVE 的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎 （ NVE ）者为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心 内膜炎。由凝固酶阴性葡萄球菌导致的 PVE 中， 由于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相 互作用，使得抗生素杀菌过程变得极为困难。应 用包括利福平在内的三联疗法，将万古霉素和利 福平联合应用至少 6 周，并在该疗程的最初 2 周辅 以庆大霉素协同治疗。 治愈标准 ? 应用抗生素 4 ～ 6 周后体温和血沉恢复正常 ? 自觉症状改善和消失 ? 脾缩小 ? 红细胞、血红蛋白上升 ? 尿常规转阴 ? 停药后第 1 、 2 、 6 周作血培养阴性 复发与再感染 ? 复发，首次发病后＜ 6 个月由同一微生物 （经血培养证实）引起 IE 再次发作； ? 再感染，不同微生物引起的感染，或首次 发病后＞ 6 个月由同一微生物引起 IE 再次发 作。 预防性使用抗生素策略 ? 既往的指南和临床实践均倡导通过预防性 使用抗生素来预防 IE ，这种观点在 20 世纪早 期基于观察性研究得出。理论依据是医学 操作过程中会发生一过性菌血症，后者可 引发 IE ，特别是对于有易患因素的患者。 另外，预防性使用抗生素能通过减少或避 免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不 易附着于内皮表面，从而预防 IE 。 但是上 述预防策略的有效性从未在临床试验中得 到证实，因此不符合循证医学的要求 。 预防性使用抗生素的有效性缺乏科 学证据 ①没有任何研究显示，在任何一种医学操作 后，减少菌血症的持续时间或频度能减少 操作相关 IE 的危险； ②没有足够的病例 - 对照研究表明，预防性使 用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预 防性使用建议，也对社区 IE 患者总数影响 不大； ③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前 瞻性、随机、对照临床试验的评价。 预防性使用抗生素策略 ? 2009 版指南认为，预防 IE 的最有效措施是良 好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在 任何静脉导管插入或其他有创性操作过程 中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生 素预防 IE 应较以往减少，仅限于最高危患 者。 最高危患者 ? 人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者 ? 既往有 IE 病史者 ? 先天性心脏病 高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗 生素预防： 涉及牙龈或牙根尖周围组织的 手术或需要口腔黏膜穿孔的手术 。 关于阿司匹林 ? 由加拿大１８个中心和美国１个中心共同 参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照 的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感 染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗 （３２５ ｍｇ／天），并不能降低栓塞事 件发生率，反而会有增加出血的倾向