1_1_1_2_学生体温检测登记表.docVIP

- - PAGE 2 - - - 附 件 开学前两周学生健康及体温监测登记表 学校： 年级： 班级： 班 姓 名 身份证号 监护人姓名 联系方式 家庭详细住址 是否为外地返焦人员 是/否 若是，是否在焦作居家 观察 7-14 天：是/否 假期间是否 离开过焦作 是/否 假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状 有/无 本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商 丘、南阳等地市人员进行过接触 是/否 本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同 单元楼居住 是/否 共同居住人员体温是否正常 是/否 开学前两周体温监测结果 日 期 体 温 日 期 体 温 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 学生（签字）： 监护人（签字）： 注 ： 共 同 居 住 人 员 指 除 本 人 外 家 庭 其 他 成 员 附 件 开学前两周学生健康及体温监测登记表 学校： 年级： 班级： 班 姓 名 身份证号 监护人姓名 联系方