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中江县青市初级中学校 学生撤销纪律处分申请表 NO ： 班 级 姓 名 性 别 年 龄 处分时间 处分编号 校惩字 【201 】 号 处分原因 处分级别 撤销处分申请： 签名： 年 月 日 该同学在班级及课堂表现良好，建议学校撤销其纪律处分。 科任 教师 意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 签名： 签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 班委 意见 班长签名： 年 月 日 班主任 意 见 签名： 年 月 日 政教 处意 见 年 月 日 学校 意见 （盖章） 年 月 日 注明：①受处分学生转变较好且达到考核期限者（警告、严重警告三个月以上；记过、 记大过六个月以上； ），可向班主任申领本表并按要求填写。 ②本表须经科任老师、班委、班主任、政教处签署意见后，再由学校召开德 育工作会议，可讨论是否撤销处分（科任老师签名时须说明其科目） 。