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1 起消毒供应中心不良事件的分析报告 李泳 doi:/ 消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室，是预防与控制医院感染的重点部门，其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安危。随着科技的发展，清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的发展和进步，但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害，直接影响灭菌效果达标［1］。我科室发生的1起不良事件值得深思，也供同仁们借鉴。现报道如下。 1事件经过 我科的一部某国产品牌全自动清洗消毒机于2013年1月21日由厂家工程师常规维护后，自行更换清洗机外置管路的含酶清洗剂和润滑油。自动清洗机继续正常运行中，在第2锅次清洗程序