口腔颌面外科临床检查只是课件.ppt

门（急）诊病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 门（急）诊病历书写分类 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 复诊记录 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。 留观记录 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。 抢救患者病历记录 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。 死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 门急诊病历重点要求 一般项目 病史采集 体格检查 辅助检查 诊断 处理 一般项目 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 口腔检查 颊癌 口腔检查 2.艾滋病的口腔早期改变 牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、白念感染 3.牙及咬合检查 牙：探诊和叩诊-有无牙体牙周病变等 多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或 肿瘤 口腔检查 咬合错乱 咬合关系 咬合错乱：颌骨骨折、颌骨肿瘤、TMJ病变 正常张口度:三横指 3.7cm 口腔检查 轻度开口受限 两横指 2～2.5cm 中度开口受限 一横指 1～2.0cm 重度开口受限 不足一横指 1cm以内 完全开口受限 口腔检查 真性颞下颌关节强直 固有口腔检查 内容:腭、舌、口底、口咽 口腔检查 腭部 内容:硬腭、软腭、悬雍垂 1.粘膜色泽、质地 、形态 2.畸形或缺损（腭隐裂） 3.腭部肿块 口腔检查 上腭肿块 腭裂 舌 内容:舌体、舌根、舌腹 粘膜、舌形、舌体大小、舌运动、舌系带 口腔检查 舌部血管瘤 口腔检查 舌癌 口底 内容:粘膜、颌下腺导管（颌下腺结石） 口腔检查 口底癌 口腔检查 口咽 内容:咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、舌根 注意：需借助压舌板、喉镜等检查 单手（拇指 、食指）：唇、颊、舌 双合诊 双手：口底、颌下 口腔检查 双手合诊 口腔检查 颌面部检查 一.表情与意识神态检查： 1.口腔颌面部疾病的表征 2.全身疾病及功能状态的反应。 如：颜面表情常反应病人的体质状况及病情轻重 颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变 颌面部检查 二.外形与色泽检查：颜面部是否对称、比例是否协 调 颌面部动静脉畸形 Parotid Gland Facial Nerve Injury 面瘫 颌面部检查 三.面部器官检查: 1.眼 瞳孔变化是颅脑损伤的一个重要体征 眼部肿瘤及骨折-眼球的位置、运动情况、视力、 复视 2.鼻 前颅底骨折-有无脑脊液鼻漏 上颌窦癌-患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物 颌面部检查 3.耳 中颅底骨折-有无脑脊液耳漏 耳部邻近部位如TMJ及腮腺区的肿瘤或炎症-注意检查听力及耳部情况 4.语音及听诊检查 腭裂-腭裂语音 舌根部肿块-含橄榄语音 蔓状血管瘤-吹风样杂音 颌面部检查 颈部检查 一.一般检查 1.观察颈部外形、色泽、轮