高血压患者随访服务记录表.PDFVIP

附件 附件 附附件件 高血压患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 姓姓 名名：： 编编号号□□□□□□--□□□□□□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 2头痛头晕 其他： 其他： 其他： 其他： 3恶心呕吐 症 4眼花耳鸣 5呼吸困难 状 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血 压（mmHg） 体 重（kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数 2 ／ ／ ／ ／ （BMI)kg/m） 征 心 率 （次/分钟 ） 其 他 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 生 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 摄盐情况 指 （咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 导 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反4并发症 □ 3不良反4并发症 □ 3不良反4并发症 □ 3不良反4并发症 □ 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用 药 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 情 药物名称3 况 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法用量 每日 次 每次 每日