结直肠癌概述.pdfVIP

结直肠癌 【概述】 结、直肠癌是我国常见的恶性肿瘤。占我国恶性肿瘤的第四位，并有上升的趋势。中国人结、 直肠癌与西方人比较有3 个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5 ∶1；② 低 位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%，大多数直肠癌可在直肠指检时触及；③青年人 (＜30 岁)患者比例较高，约占15%。但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的 改变，结肠癌比例亦逐渐增多。 综合国内外文献，结肠癌根治性切除术后总的5 年生存率在60%～80%，直肠癌在50%～70% 。 Dukes A 期患者根治性切除术后的5 年生存率可达90% 以上。 【病因与发病机制】 结、直肠癌的发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关。 (1)饮食与致癌物质：统计资料分析，结、直肠癌发病率高的国家，其人均动物蛋白质、 动物脂肪的消费量大，与发病率成呈正相关。高脂、高蛋白质食物能使粪便中甲基胆蒽物质 增多。动物实验已表明甲基胆蒽可诱发结、直肠癌。纤维饮食与结、直肠癌的发病率也有密 切关系。调查资料显示：结、直肠癌高发区人的每日平均粪便重量比低发区轻。饮食纤维中 的戊糖具有很强的吸水能力，所以高纤维饮食的摄入可增加粪便的体积和重量，使得粪便通 过肠道速度加快，减少肠道中有害物质的形成和活性，缩短致癌物质与肠黏膜的接触时间。 动物实验表明二甲基肼可以诱发大鼠的结、直肠癌。肉类、鱼类食物高温烹调产生的热解 物中含有多种能诱发大鼠结、直肠癌的诱变剂和致癌物质。 (2)结、直肠癌的慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠黏膜反复破坏和修复而癌变。 (3)遗传因素：根据结、直肠癌移民流行病学调查，日本、中国人移居美国和欧洲后，结、 直肠癌发病率明显上升，因此可以推测结、直肠癌的发生主要与环境有关，但也有为数不少 的结、直肠癌家族被发现。抑癌基因突变和遗传不稳定性导致成为结、直肠癌的易感人群。 (4)癌前病变：如直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤更为重要。但人们已逐渐接受了结、直肠癌 并非是在结、直肠黏膜上突然发生的病变的观点，而是通过正常黏膜—腺瘤—癌变这样一种 规律顺序发展。 【病理】 (1)大体分型 ①溃疡型：多见，约占50% 以上。形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘有结节状围堤 样突起，向肠壁深层生长并向周围浸润，易出血，此型分化程度均较低，转移较早。 ②肿块型：亦称菜花型癌、髓样癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面凹凸不平可 产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。 ③浸润狭窄型：亦称硬癌或浸润型癌，癌肿沿肠壁浸润，肠腔扩张差，肠壁僵硬肠腔充血逐 渐缩窄，分化程度低，转移早而预后差，发生结肠梗阻的病例中此型多见。 (2)组织学分型 ①腺癌：大肠腺癌主要由柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞构成，进一步分类主要 为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%～85%，其次为黏液腺癌，占10%～20%。 管状腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺 癌和低分化腺癌。 乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。 黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性程度较高。 印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样。 未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较 小，形态较一致，预后差。 ②腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺 鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度亦并非完全一致， 这是结、直肠癌的组织学特征。 (3)组织学Broders 分级：按癌细胞分化程度分为4 级。Ⅰ级，75% 以上癌细胞分化良好，属 高分化癌，呈低度恶性；Ⅱ级，25%～75%的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性； Ⅲ级，分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性；Ⅳ级，为未分化癌。 (4)扩散和转移 ①直接浸润：结、直肠癌向3 个方向浸润扩散：肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结 肠癌向纵轴浸润一般局限在5～8 cm 内，直肠癌向肠壁纵轴浸润发生较少。多组大样本临床 资料表明：直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2 cm 的为1%～3%；下切缘无癌细胞浸润的前 提下，切缘的长短与5 年生存率、局部复发率无明显相关，说明直肠癌向下的纵向浸润很少， 这是目前保肛术的手术适应证适当放宽的病理学依据。估计癌肿浸润肠壁1 圈需1.5～2 年。 直接浸润可穿透浆膜