2013.09.03房颤病人的麻醉.pptVIP

房颤病人的麻醉 扬中市人民医院麻醉科 孙 晓 群 2016--09--07 房颤的原因与分类 一、房颤的原因：阵发性房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒；特发性房颤，见于无已知心脏疾病患者。 二、房颤的分类 （1）永久性房颤：不能转变成窦性心律 （2）持续性房颤：处理后能转变成窦性心律 （3）阵发性房颤：能自发性转变成窦性心律 临床表现 1.症状轻重与心室率快慢有关、可有心悸、甚至胸闷、胸痛、运动耐量降低。 2.栓塞：5倍正常人体循环栓塞率、占缺血性脑卒中的19% 3.由于栓塞、心衰触发恶性心律失常，死亡率增加 房颤产生影响 1.房颤通常是心脏病人基础疾病的一种表现 2.心排血量下降25%左右 3.过快心率，可引起心肌缺血、心绞痛、低血压和肺水肿。心室率增加常常是为了补偿心排血量下降。 4.左房血栓脱落引起全身栓塞。 5.治疗用的洋地黄类可产生毒性，特别是在低钾时。 6.抗凝用的药物可能产生出血相关并发症。 房颤的处理原则 急性房颤 伴快速心室率、循环不稳定，马上除颤 循环稳定、有症状伴左心功能受损，半紧急状态，可除颤或用药物控制心室率让其恢复窦性心律，30min时间内给入胺碘酮5～7mg/kg. 循环稳定，无症状，暂不处理，多在24h内自动转复。 慢性房颤 在于控制心室率、预防中风。一般用地高辛，必要时加用异搏定或β受体阻断剂。 房颤的治疗 一、纠正病因和诱因 调整内环境，纠正水、电解质、酸碱平衡，补充钾镁。 纠正高血压及交感兴奋。 调整心肌氧供需平衡，麻醉中防止缺氧和二氧化碳蓄积 二、复律及维持窦性 直流电同步复律25～100J，特别是急性发作伴伴心功能受损的病人。 药物复律：Ⅰa 丙吡胺、Ⅰc 普罗帕酮，Ⅲ类胺碘酮，常常在20 ～30min逐步起效。 房颤的治疗 三、控制心室率:目标休息时心室率为60～80次/分，中度活动时90 ～115次/分 钙通道阻滞剂（异搏定或地尔硫卓）可与洋地黄合用、不能与β受体阻滞剂合用。 β受体阻滞剂，可与洋地黄合用，艾司洛尔。 胺碘酮：减慢房室传导，维持电复律后窦性心律的能力强，能提高射血分数。 洋地黄： 房颤伴预激综合征：使用胺碘酮， 抗凝治疗： 房颤病人的麻醉 一、术前准备 镇静剂常规，不用阿托品或使用对心率影响小的药物。 继续使用心血管药物，直至手术当天晨（利尿剂停用）。 术前一周停用华法林，不需要肝素代替。 常规检查有无附壁血栓，持续性房颤多伴有心脏实质性病变。 房颤病人的麻醉 二、麻醉与房颤 1.氟烷提高心肌对儿茶酚胺的敏感性，加重房颤 2.其他吸入麻醉药有抗房颤的作用，对缺血、再灌注心肌的保护作用与钙通道阻滞剂作用相似 3.麻醉期间可以有一过性由房颤转为窦性 4.交感刺激或拟交感药物可提高心室率 5.心、胸手术可以引发房颤 6.室上性早搏与术后房颤有关 7.使用肌松拮抗药物，需缓慢注入新斯的明-阿托品混合液 8.伴有房颤，食道手术需考虑血栓脱落，栓塞。 胺碘酮 静脉推注，以150mg加于25%葡萄糖液20ml中推注(按3mg/kg计算)。 静脉滴注，按每次5mg/kg给予或以450～600mg加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。 服药期间，应经常复查心电图，如QT间期明显延长(0.48s)者停用。 经常注意心率、心律及血压的变化，如心率小于60次/min者停用。