重性精神病补助申请表.docVIP

贵州省重性精神疾病管理治疗项目 补助申请表 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 电话 　 常驻地址 　 户籍地址 　 疾病诊断 　 诊断机构名称 　 监护人姓名 　 与患者关系 　 电话 　 家庭经济状况 　 申请类别 1、服药补助 2、住院补助 3、服药及住院补助 个人或监护人申请 申请理由：　 申请人 ： 年 月 日 办事处或村、居委会意见（盖章） 审核人 年 月 日 所属区（市、县）疾病预防控制中心意见（盖章） 　 审核人 年 月 日