心力衰竭辅助检查上课讲义.ppt

心力衰竭辅助检查 利钠肽 是心肌细胞产生的一种神经激素，其主要功能是增加尿/钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP有三种，分别是ANP、BNP、CNP。 B型脑利钠肽BNP（brain natriuretic peptide） BNP: 心衰定量标志物 促进排尿利钠 抑制RAA ANP BNP = CNP 体积 压力  左室收缩功能障碍 + 左室舒张功能障碍 + 瓣膜功能障碍 + 右室功能障碍 降低外周血管抵抗 (降低血压) 抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成 心血管系统——保护作用 作用机制 BNP的作用机制和代谢失活 NT-proBNP的合成与分泌 BNP 与 NTproBNP BNP NTproBNP 氨基酸 32 76 分子量 (kd) 3.5 8.5 半衰期 (min) 22 60-120 清除 主要 中性内肽酶 肾脏 清除受体 NPR-C 肾脏 血液透析 不能 不能 床旁即时检测 有 有 与 GFR相关性 轻微 严重 生物活性 有 没有 检测范围 (pg/ml) 0-5,000 0-35,000 心血管疾病 心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化 非心血管疾病 影响BNP的病理因素 在心衰中的应用 根据BNP的升高程度来判断有无心力衰竭。 与非心源性呼吸困难鉴别诊断 判断预后 指导治疗 2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 体格检查胸片心电图 血浆BNP水平 原有右室功能障碍的肺 部疾病：如肺癌、肺栓塞 或COPD BNP100~400pg/ml 心衰 可能性25％ 心衰可能性75％ 心衰 可能性2％ 心衰 可能性95％ BNP＜100pg/ml BNP＞400pg/ml 有 无 病人因急性呼吸困难来急诊 国际 NT-proBNP 协助数据 (急性情况): 根据年龄分层的“诊断”界值 Januzzi, et al, Eur Heart J 2005 *Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models 诊断急性心力衰竭 病人因急性呼吸困难来急诊 病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP 充血性心力衰竭 高度不可能 充血性心力衰竭 高度可能 充血性心力衰竭不可能, 其他检查 NTproBNP 300pg/mL NTproBNP 灰色区域 NTproBNP 450pg/mL - 病人 50 岁 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL – 病人 75岁 Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 BNP的临床应用注意事项（一） 受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 对于无症状心衰患者并不敏感 并不能代替传统的用来评价左室结构或功能 异常程度的检查（如心超） BNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰） 临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门 的研究数据 以BNP药物治疗时，为避免药物影响， NT-pro-BNP检查更为合理 较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断， 但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？） BNP的临床应用注意事项（二） 需临床合理诠释 研究数据显示：浓度与心衰分级的关系 Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值浓度 (pg/ml) NYHA（纽约心脏协会） 心衰分级 27 176 245 378 1747  数据来自2001年 12月评测报告 proBNP 临床应用 正常人BNP与NT—proBNP的比值为1，但在心脏受损时，两者血浆浓度均明显升高，且NT—proBNP比BNP升高更明显，两者比值增大，两者的浓度呈高度相关。 NT—proBNP对心力衰竭的诊断、治疗、危险分层、预后提供了很大价值，相对于BNP相比没有明显差别