门诊慢性病患者健康档案.docVIP

编号：HR-□□□□□□ 疾病：老年人□ 高血压￡ 糖尿病□ 重性精神病□ 其他□ 门诊慢性病患者健康档案 姓 名： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 性 别 男￡ 女□ 出生日期 □□□□年□□月□□日 常住类型 户籍□ 非户籍￡ 民 族 汉族□ 少数民族 血 型 A型￡ B型￡ O型￡ AB型￡ RH阴性￡ 不详￡ 婚姻情况 已婚￡ 未婚￡ 丧偶￡ 离婚￡ 未说明婚姻情况￡ 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险￡ 城乡居民基本医疗保险￡ 民政救助￡ 贫困救助￡ 其他 所患具体 疾病 精神分裂症￡ 双相情感障碍￡ 偏执性精神障碍￡ 分裂情感性精神障碍￡ 癫痫所致精神障碍￡ 严重精神发育迟滞￡ 癫痫￡ 帕金森病￡ 其他 药物过敏史 无￡ 有：青霉素￡ 链霉素￡ 磺胺￡ 其他 残疾情况及残疾证级别 无残疾证￡ 视力残疾￡ 肢体残疾￡ 精神残疾￡