中医电子病历基本规范(试行).pdf

. 中医电子病历基本规范（试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患 双方合法权益，根据 《中华人民共和国执业医师法 》、 《医 疗机构管理条例 》 、 《医疗事故处理条例 》 、 《护士条例 》 等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、 使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本 规范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床 工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 中医电子病历基本要求 第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、 真实、准确、 ;. . 及时、完整的原则。 第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语， 中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确， 语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当 使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。 第七条 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院 电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按 照国家中医药管理局 《中医病历书写基本规范 》 执行，使 用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容， 不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身 份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人 身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完 成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电 子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的 权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并 予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进 行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和 ;. . 修改人信息。 第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数 据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码 或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确 保与患者的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功 能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对， 不同患者的信息不得复制。 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级 保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和 毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫 生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技 术支持，包括医疗费用