留守儿童家庭情况调查表.pdfVIP

.. 王楼镇王菜园小学 留守儿童家庭情况调查表 性别 年龄 年级 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（ ）元 2、主要收入来源： A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、监护人情况： 1、监护类别： （1）单亲监护： A 母亲 B 父亲 （2）隔代监护： A 祖父母 B 外祖父母 （3）亲戚监护 （4 ）同辈监护 （5 ）其他寄养监护 （6 ） 独立生活 2、监护人文化程度： A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以 上 3、监护人主要责任： A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人 身安全 D 进行思想品德教育 E 其他 4 、对被监护人的态度： A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母 在家时差 2、生理卫生知识指导： A 有 B 无 3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做 四、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上 2、母亲的文化程度： A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上 3、父亲在外务工时间： A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上 4 、母亲在外务工时间： A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次 ? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6、和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 C 不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次 ? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系 8 、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C 一年 多 D 两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 11、是否想念外出打工的父母？ A 经常想念 B 有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意 ;.. .. 13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B