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精神状态评估表 姓名： 性别： 评估日期： 评估人员： 认 知 功 能 测验 我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿问您：苹果，手表，国旗 （1）画钟测验：请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分 （2）回忆词语：现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？ 答： 0 画钟正确（画出一个闭锁圈，指针位置准确）并能回忆出2~3个词 分 1 画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0~1个词 2 已确诊为认知障碍，如老年痴呆。 攻 击 行 为 0 无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和言语攻击行为（如骂人，语音威胁，尖叫） 分 1 每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语音攻击行为 2 每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑 郁 症 状 0 无 分 1 情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动 2 有自杀念头或自杀行为 精神 状态 总分 上述三个项目得分之和 分 精神 状态 分级 0 能力完好：总得分为0分 1轻度受损：总得分为1分 2中度受损：总得分为2~3分 3重度受损: 总得分4~6分 级