内科病历书写2030212230.docVIP

入院记录（ - ） 姓名：廖** 出生地：湖南长沙望城 性别： 男 民族：汉 年龄：78 岁 职业：退休工人 联系电话： 1871101**** 住址：望城铜官 入院日期:2012.3.22 11:00 记录时间： 2012.3.22 14:00 病史陈述者 : 患者本人 入院方式：步行入院 主诉： 反复咳嗽咳痰一月余。 现病史： 患者自述于一月余前因受凉后出现咳嗽，为阵发性，咳 黄绿色痰， 量稍多， 能咯出， 伴畏冷无发烧， 无恶心呕吐， 无胸闷气促、 盗汗、咯血、胸痛等不适。在家口服消炎化痰止咳药物（消炎片、甘草 片、穿心莲片） 症状稍缓解， 停药后又出现咳嗽咳痰， 为求进一步治疗， 遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎” “冠心病”收住我科。患者自 起病以来精神食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。 既往史： 既往有心律不齐病史 30 余年，有“糖尿病”病史 3 年， 口服降糖药（阿卡波糖片、瑞格列奈片） ，血糖控制一般，否认“高血 压”病史；否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认外伤、手术、 输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。 个人史： 出生原籍，患者生活起居规律，居住环境可，无血吸虫 接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶 游史。 婚育史： 适龄结婚，结婚后配偶及子女均体健。 家族史： 家族中无特殊遗传病史可询。 体 格 检 查 T36.5℃ P