申报执业医师考试备案表.docVIP

沙河口区拟参加医师资格考试人员试用期备案申请表 姓 名 性别 出生年月 民 族 专业 学历 取得医学 学历时间 身份 证明 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话 （换号必须立即告知） 试用机构 名称 地址 登记号 试用期岗位 类 别 执业医师□ 助理医师□ 试用期岗位专 业 临床□ 口腔□ 中医□ 试用 单位 意见 试用机构法人 试用机构公章： 签字： 年 月 日 申请备案 日 期 年 月 日 注：本表格由沙河口区卫生局留存