内科学 第六单元 肺炎 第七章 肺炎球菌肺炎 (1).ppt

第二篇 呼吸系统疾病 第五章 肺炎 第一节 肺炎概述 定义 肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 病因分类 （一）细菌性肺炎 1.需氧革兰染色阳性球菌 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2.需氧革兰染色阴性杆菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3.厌氧杆菌 （二）病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）支原体肺炎 （四）真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等 病原菌分布规律的变化 肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌的比例不断增加 绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因 发生环境的改变 临床分类 按患病环境可分为 1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 社区获得性肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰染色阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷白杆菌 医院内获得性肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%） 绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH） 住院病例 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既往体健，个人史、家族史无特殊。 住院病例 查体：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验检查：Hb130g/L, WBC11.7x109/L, 分叶89%，嗜酸1%，淋巴10%，plt210x109/L；尿常规(-)；便常规(-)。 假如你是接诊这位患者的大夫：1.你考虑这位患者患的是什么病？2.病因、诱因是什么？3.临床表现呢？4.如何治疗？  这就是我们今天所要学习的内容—— 概 述 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 病因 肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 充血期（1～2天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3～4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5～6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解 临床表现 症状 起病多急骤 寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 胃肠道反应可类似急腹症 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状 体征 急性发热面容 口周单纯疱疹、呼吸快、发绀 有败血症者：皮肤及黏膜出血点 有脑膜炎者：颈强直、病理性反射 肺部体征： 早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音，无肺不张及气管向健侧移位 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者。 实验室及其他检查 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 X线检查： 早期肺充血征象→肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变→大片均匀致密阴影，按叶或段分