重症肺与急危重.ppt

重症肺炎和急危重症患者的肺炎 难点与临床对策 复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所何礼贤 ■概念和诊断标准 ■病理和病理生理 抗微生物治疗要点及其相关问题 1病原学诊断及其策略 2影响抗微生物治疗相关因素的评价 3经验性抗微生物治疗建议 口支持治疗 ■激素应用问题 重症肺炎:按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出 界定。亦有人将影响预后的危险因素包 括在内。 急危重症患者肺炎:并发于各种急危重症患者的肺 炎,其本身不一定符合重症 肺炎的界定标准。急危重症 则指病情严重、多变,存在 威胁生命的危急病况,多伴 有一个或多个脏器功能不全 或衰竭,但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性 SIRS(system inflammatory response syndrome) 对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应, 表现为下列≥2种状态 T38℃和36℃ P90次/min ◆R20次min,或PaCO232mmmg ◆wb1.2×10%/,或0.4×10%, 或未成熟(杆状核)细胞10% ■脓毒症( Sepsis 对于感染的全身炎症反应,表现同SIRS 严重脓毒症( severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压,后 两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少 尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克( Sepsis shock) 脓毒症导致低血压,尽管已按灌注异常补充了 足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、 少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力 或血管活性药物后可以无低血压,但仍有可测 得的灌注异常 ALI ■ARDS ■MOF(S) 急性危重患者出现器官功能改变,非 经处理不能维持内环境稳定。 Bone rc. chest 1992: 101: 1644 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 重症肺炎是发生ARDS的危险因素,其ARDS 的发生率约12% ■CAP患者如果病程中合并脓毒症,多量输液输 血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS 的危险性 难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难,特别是 当X线阴影呈弥漫性浸润时 Marrie TJ.《CAP》2001 关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级 易感因素( Predisposition) 侵袭性感染( Insultinfection) ■机体反应性( Response) ■器官功能障碍( Organdysfunction) 依然存在的混乱 重症肺炎与 ALIARDS的临床分界? ■已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染, 如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否 需要再下 ALIARDS的诊断? 低氧血症或氧合指数(PaO2/FiO2)作为 ALIARDS和重症肺炎的标准如何划界和 正确应用? 重症CAP诊断标准(ATS) 主要标准 次要标准 需要机械通气 1.呼吸≥30/min 2.48h内肺部浸润 Pa02/Fi02250 增大≥50% 3.双肺或多叶受累 3.脓毒性休克 4.收缩压90mHg 4.急性肾衰 5.舒张压60mmHg 诊断:1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM2001;163:1770