重症监护患者急性肾损诊治进展.ppt

重症监护患者 急性肾损伤的诊治 Clin Chest Med. 2009 Mar; 30(1). 29-48 背景 定义 生物学标志 诊断方式 钆暴露 透析治疗 选择药理干预和今后方向: 胰岛素强化治疗与血糖管理 促红细胞生成素 生物人工肾 背景 急性肾损伤(AK)在住院病人中发病率很高,重症监护(ICU) 患者AK的发病率波动于1.5%24%,其中需要透析的患者的死 亡率高达78%,且存活下来的病人中13仍需要长期透析治疗。 Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名CU 收治病人中并发严重AK的1738名患者进行了研究,入选标准 为血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小时尿量小于200m)。 结果显示,死亡率与以下因素具有显著相关性:高龄、纳入标 准的滞后、SASP叫机械通气、血管升压药和/或强心药的应 用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于 专科CU(与综合CU的患者比较),CU规模小(床位小于10张 的CU与大于30张的CU间的比较)。 sASP:简化的急性生理状况评分系统 背景 AK|发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对 CU中1086名AK患者进行的研究,按发生AK的时间将患者 分组:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分别为61 %、71%、81%,需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、 64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所 影响。 合并症的影响作用:美国一项对来自5个CU的618名AK患者 的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症:慢性肾病30% 冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同时也得出AK失 代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移, 虽然予以肾脏支持和重症监护治疗,AK患者总体死亡率仍 未能得到改善。 AK的定义 表1AK的RFLE与AKN分级诊断标准 GFR 尿量 危险(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降25% 0.5mL/kg/h×6h 损伤( Injury)SCr增加2倍,或GFR下降50% 衰竭( Failure)SCr增加3倍,或GFR下降75%, 0.3mL/kg/h×24h, SCr4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl) 或无尿12h 丧失(Loss) 持续AKI:肾功能完全丧失4周 终末期肾病 ESKD:肾功能完全丧失3月 AKIN 1 SCr增至基线值1.5-2倍,或增加 0.5mL/kg/h×6h ≥0.3mg/dl AKIN 2 SCr增至基线值2-3倍 05mL/kg/hX12h akin 3 SCr增至基线值3倍以上,或基线值 0.3mI/kg/h×24h,或 mgdl且急性增加≥03mgl 无尿12h AK的定义 这两种定义的分级具有预后价值 RFLE:一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析 结果表明:RFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的 减少相关。与 RIFLE R组患者相比, RIFLE I组死亡率风险增加2 2倍,R|FLEF组为4.4倍。R|FLE组和 RIFLE F组患者肾脏很少 能恢复正常。 AK|N:近来 Barrantes等人对一个内科U超过1年时间内收治的4 71患者的资料进行了分析。与非AK患者相比,AKN1级患者住 院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P.01)、住院时 间延长(14vs7days,校正OR3.0,P01)。 AK的定义 关于AK定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。 目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡 率的增加。一项荟萃分析显示,随着AKI患者血肌酐逐层增加 死亡率也递增。 血肌酐值较基线值增加 短期死亡率(≤30天)相对危险度 10%24% 1.8(1.3-2.5) 25%-49% 3.0(1.6-58) ≥50% 6.9(2.0-24.5) AKI的远期预后 AKI远期影响,包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。 近来关于AK危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人 不安。除了院内死亡率高外,有报道显示AK危重病人出院后的死 亡率也相当高。 有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比,大多数(并非全部) 需要肾脏替代治疗的AK|幸存者,其出院后几月乃至几年内生活质 量受影响,尤其是体力和日常生活方面 这些结果提示我们可能严重低估了AK相关疾病的真正影响。 最近的研究开始关注AK对肾功能的长期影响,如 HRQOL研究(严 重AK对健康相关生活治疗)、2007年美国国立研究所在AK自然 发展史研究中设立了U01项目基金 AK|生物学标志 血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害,从而利于早期干预AKI。 中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白