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　企业基本情况表 表一 企业代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 企业名称 ? 住所 ? 企业 类别 合资 合作 独资 股份 投资公司 其它 ? ? ? ? ? ? ? 投资 者 名称 ? 中方 中方 ? 中方 ? 外方 国家(地区)代码 ? ? ? 外方 国家(地区)代码 ? ? ? 外方 国家(地区)代码 ? ? ? 经 营范围 ? ? 所属行业 ? 行业代码 ? ? ? ? 从业人数 ? 其中：外籍人员人数 ? 董事长 ? 总经理 ? 邮政编码 ? ? ? ? ? ? ? 电话 ? 传真 ? 批准日期 年 月 日 批准证书号 ? 登记日期 年 月 日 执照注册号 ? 税务登 记证号 国税 ? 海关注册 登记号 ? 地税 ? 财政登记证号 ? 外汇登记证号 ? 投产开业日期 年 月 日 经营期限 年 投产开业情况 筹建 ? 投产开业 ? 停业 ? 分支(办事)机构名称 负责人 地址 注册号 ?请看第二、三部分 XXX养老院老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 1男 2女 □ A.2.3出生日期 □□□□年?□□月?□□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族???2少数民族_____????? □ A.2.7文化程度 1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥 □ A2.8宗教信仰 0无 1有_____ □ A.2.9婚姻状况 1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚? ?5未说明的婚姻状况 □ A.2.10居住状况 1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构 □ A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗 4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____ □/□/□/□ A.2.12经济来源 ?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____ □/□/□/□ A.2.13 疾病诊断 A.2.13.1痴呆 0无???1轻度???2中度???3重度 □