精神科住院病历书写规范.pdfVIP

住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不 超过 3 处、累计不超过 10 个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间 （导出疾 病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院 8 小时内完成 4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师 （二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险 评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 （含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容 包括入院日期、 小结日期， 患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 目前情况、 目前