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CQTJ-TZBS004-2017/1 电梯定期检验申请书 一、申 请（由使用单位填写） （一） 使用单位信息 使用单位名称 使用单位代码 安全管理人员 电子邮箱 联系人员 联系电话 （二）申请检验设备信息 设备品种 设备所属登记机构 制造单位名称 改造单位名称 维护保养单位名称 紧急救援电话 （三）设备详细参数 序 号 产品型号 产品编号 层 站 门 单位内编号 设备注册代码 合 计 台 备 注 （四）申请单位承诺 重庆市特种设备检测研究院： 根据《行政许可法》、《特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间： 年 月 日（与检验单位协商一致） 申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 日期： 二、受 理（由检验单位填写） 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的方式通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 受理人（签字）： 日期： 注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院 地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号 邮政编码：401121 联系电话窗口） 注2：本申请书两面打印，一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。