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个人基本信息表 姓名： 编号 : □□□□□□ - □□□- □□- □□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 性 别 □□□□ □□ □□ □ 日期 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 1 户 籍 2 非 户 籍 常住类型 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ □ 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ 血 型 □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操 职 业 作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/ □/ □ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 暴 露 史 1 无 有： 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 史 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2