原发性肝癌综述电子教案.docVIP

1 原发性肝癌中医病因病机及分型证治研究 1.1病因病机 根据古代医籍的有关记载，原发性肝癌属中医学“黄疸”、“鼓胀”、“积聚”、“肝积”、“癥瘕”、“爆症”等范畴，临床中多采用“肝积”之名。感受邪毒，肝气郁结，饮食损伤是患病的主要原因。而正气亏损、脏腑失调是发病的内在条件。正气亏虚，导致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能紊乱，淤血留滞不去，而成积聚。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝藏血。《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若情志郁怒，不得发泄而致肝气郁结，气滞血瘀，结于腹中，日久则变生积块。饮食不洁，过饱或过饥，嗜酒过度，损伤脾胃，脾虚湿困，运化不健，水湿停聚，聚于腹内，发为鼓胀，久之成瘤块。本病因正气虚弱，外受邪毒，或食霉变食品，邪郁日久，化毒成瘀，终成癥积。本病主脏在肝，但可病及上、中、下三焦，与脾胃、肾、胆腑关系最为密切，临证施治，宜时时顾及益脾气、养肝阴、滋肾水。 1.2证型分类 辨证论治是决定肝癌临床疗效的关键一环，但至今为止，国内尚未形成统一的临床证候诊断规范，当代名中医为此做了大量艰辛工作。凌昌全教授所带领的团队，自1999年开始从事原发性肝癌的规范化研究，采用文献整理、临床调查、专家研讨及临床验证等方法，对原发性肝癌常见中医基本证候的定性诊断规范进行了研究，初步形成了“气滞，血瘀，热证，湿证，气虚，血虚，阴虚，阳虚;8种肝癌基本证候的诊断规范[]，其后候风刚等的研究发现血瘀、脾气虚、肝胆湿热、肝气郁结、肝阴虚、肾阴虚这6种证候可能是原发性肝癌常见的中医基本证候;方肇勤教授[]带领的课题组采用大样本临床流行病学调研方案，临床调查原发性肝癌2060例，流调结果显示:原发性肝癌的病机是随病程的发展不断变化的，I一III期证候以肝郁气滞、脾气虚为主，II期以肝血瘀阻、气滞、气虚、湿热等为主，III期以气虚、阴虚、血瘀、气滞、水湿内停等为主，各期中证型出现率居前4位的是气滞、血瘀、气虚、阴虚，从而得出结论:随着病程的发展，证的相兼愈加显著，病机愈加复杂，而气滞血瘀与气阴两虚是根本病机，贯穿于该病的始终。以上证候学研究证实了气虚、阴虚、气滞、血瘀4种证型在肝癌不同临床分期的辨证论治中均具有重要地位。 1.3临床对治法的研究 治法为中医治病的重要环节，前承辨证求因而定，后为采取具体治疗措施之指导，治法的合理拟定是中医药治疗肝癌疗效保证的前提。何任教授治疗肝癌，独创“不断扶正，适时祛邪，随证治之”治法指导临床[]，其中扶正尤重“益气健脾、养阴生津、温阳补肾”三法，祛邪侧重于“清热解毒、活血化瘀、化痰散结、理气解郁”四法，卓有成效;于尔辛[]认为肝癌的辨证论治应以中医的“脾”为核心，健脾理气法可以调节机体的各个方面，恢复机体的和谐有序;吴良村教授临证辨治肝癌思路灵活，擅用“养阴疏肝、健脾理气、软坚散结、清热解毒利湿”四法贯穿肝癌治疗始终，每获良效[]。潘敏求教授认为肝癌的基本病机离不开“瘀、毒、虚”，临证遣方用药多为“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”三法[];王灵台教授认为肝癌系因正气不足，瘀热痰毒互结所致，临床扶正重视补益脾肾，祛邪则以“解毒清热，化浊祛瘀”为主，扶正强调阴阳双补，祛邪主张中病即止[]。综上可知，当代名医治疗肝癌治法上扶正祛邪多兼顾，扶正多重视培补脾肾二脏，而热、毒、瘀、结(痰湿蕴积)之邪侵袭 致病，也为诸家所共识;将癌毒提升至肝癌发病发展之根本原因的医家则主张将“抗癌杀毒”贯穿于肝癌治疗的全过程，随疾病进展的程度，酌情选择峻烈程度不同的药物，达到抑制或杀灭癌毒的目的[]。 1.4方药应用 法随证立，方从法出，治法拟定以后，选择方剂是中医治疗疾病的关键环节，有效方剂的代代相传，凝聚了古今中医名家弥足宝贵的心血。当代中医名家治疗肝癌，从疗效着眼，既善于挖掘经方的妙用，又立足临床实践，创立了许多宝贵的经验方，促进了肝癌临床疗效的提高。广西名中医王三虎教授[]取《伤寒论》小柴胡汤加减法中“若胁卜痞硬，去大枣，加牡蛎”及《金匾要略·黄疸病脉证并治》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”为理论依据，擅用小柴胡汤治疗肝癌早期患者，认为小柴胡汤的适应症与肝癌患者的“肝郁脾虚、湿热蕴毒、枢机不利”的病机相合。温桂荣教授[]临证采用四逆散合小柴胡汤加减治疗肝癌病在少阳经，既有胸胁胀满，又有腹中痛;肝癌患者若出现黄疸重症，则用茵陈篙汤合大柴胡汤加减为治，取其疏肝利胆，清热祛湿功效;若患者证属气滞血癖，临证见脘腹胀痛，右肩部疼痛，痛处固定，入夜尤甚，疲倦乏力，纳差，舌质紫黯有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，则擅用活血化瘀、通络止痛的桂枝加葛根汤合膈下逐渐汤加减治疗，验之临床，每获良效。齐鲁名医焦中华[]创立了益气健脾、解毒散结功效的抗癌专方一一化积方，在肝癌治疗上重视健脾疏肝、理气和胃，多在此方基础上加用柴胡、八月扎等疏肝理气药物