正式排污许可证申请表1118删减版.pdfVIP

宁夏回族自治区污染物排放许可申报表 申报单位文件号：(排污单位填写，单位申请排污许可排污单位申请文件的编号） 申报排放污染物类型：(填写全污染因子、水污染物、气污染物) 申报污染物排放许可证情况：（填写初次申领、换发排污许可证、变更排污许可证） 申报污染物排放许可证类型: （填写污染物排放许可证 临时污染物排放许可证） 申报办理部门环保负责人: （职务及联系方式) 单位法人签字： 申报单位 （公章）：（填写全称并盖章） 申报日期: 年 月 日 1 填写说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表排污单位对所填内容的真 实性负责； 2、申报书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂 改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申报书封面必须加盖排污单位公章； 5、该表一式四份 （排污单位公章复印无效），环保厅、申报排污单位 所在设区市环保局、县 （市、区）环保局、申报排污单位各留存 一份。 1 一、排污单位基本信息 单位名称 （所有填写内容全部采用宋体小四号字体，不加黑） 单位详细地址 邮政编码 营业执照注册 组织机构代码 号 经营场所地址 排污单位环保监控类别 （填写国家、自治区、市重点监控排污排污单位、一般排污排污单位） 行业名称 行业代码 排污单位规模 登记注册类型 排污单位投运 排污单位开工建设日期 日期 中心经度： ° ′ ″ 排污单位地理位置 中心纬度： ° ′ ″ 历史变迁 填写排污单位各个建设时期历史沿革 （名称、地址变迁） （开发区、工业园区、城市区 所在流域 所在区域性质 域） 环境 地表 地下 声环 主体功能区 区域环境功能 空气 水 水 境 区 行政区域所在地 联系人 联系电话 传真 电子邮箱 附件： 1.组织机构代码复印件 2.营业执照复印件 3.排污单位照片 （提供厂区大门、主厂房照片，原则上要求全景照） 4.工业园区批复 （提供排污单位所在工业园区批复及环评批复） 5.排污单位所在地行政区域位置图（提供 1:5万行政区划图，标注排污单位 所在位置及周围5km范围内的饮用水源保护区、自然保护区等敏感区位置） 6.排污单位总平面布置图 （提供排污单位总平面布置图，比例尺