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工亡协议书范本 【篇一：工伤死亡赔偿协议书 (简明范文 )doc】 工伤死亡赔偿协议书 甲方： 乙方： (系死者 之妻),身份证号码： (系死者 之子),身份证号码： (系死者 之父),身份证号码： (系死者 之母),身份证号码： 乙方之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎 自 坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身 份证号码： xxxxxxxxxxxxxxx ，供养亲属及直系亲属身份情况如前 述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关 法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下 协议： 1、赔偿金额： 甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费 用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬 补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误 工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认， 乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外， 乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。 2、付款方式和期限： 甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款 存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。 乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙 方自行负责，与甲方无关。 3、违约责任： （1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所 产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事 宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向 有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲 方支付的全部款项。 （2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向 对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通 讯费、律师费等。 （3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属， 并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权 利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人 士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。 4、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何 一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。 2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生 效。 甲方(签字)： 乙方签字： 年 月 日 附件： 1、户口簿复印件； 2、父母配偶身份证复印件； 3、银行卡复印件 收 款 凭 据 今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。 收款人： 年 日 月 【篇二： 2016 工伤死亡赔偿协议书范本】 工伤死亡赔偿协议书怎么写 ?下面小编提供 2016 工伤死亡赔偿协议 书范本，希望对您有帮助： 2016 工伤死亡赔偿协议书范本 [1] 甲方： _______________ 乙方： _____ 系受害人父亲，身份证号： _____) _____( 系受害人妻子，身份证号： _____) 受害人 _____ ，姓别 _____ ，_____ 年_____ 月_____ 日出生，身份 证号：__________ ，其于_____ 年_____ 月_____ 日在甲方单位工作 期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往 _____ 医院因抢救无 效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托 (特别授权 )处理 王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原 则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议： 一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡 赔偿责任。 二、赔偿对象 (供养亲属 )： 父亲： _____ ，出生日期 _____ ，职业，家庭住址 _____ ，身份证号： _____ 母亲： _____ ，出生日期 _____ ，职业，家庭住址 _____ ，身份证号： _____ 妻子： _____ ，出生日期 _____ ，职业，家庭住址 _____ ，身份证号： _____ 女儿： _____ ，出生日期 _____ ，职业，家庭住址 _____ ，身份证号： _____ 儿子： _____ ，出生日期 _____ ，职业，家庭住址 _____ ，身份证号： _____ 乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有 代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在 协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询 相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协 议。 第三条赔偿金额 甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零