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2020 年上海医保政策消息最新 《实施方案》确立五大目标 到 2017 年，本市公立医院初步实现五大目标： 科学合理的补偿机制初步建立。以药补医机制全面破除，医疗服务价格逐步理顺，医保支付方式改革取得突破，差别化财政投入政策进一步完善。医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调。 分级诊疗制度扎实推进。医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步构建。 符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。编制人事制度更加合理，用人机制更加灵活，收入分配机制的激励作用更加积极有效，医务人员技术劳务价值得到合理体现。 现代医院管理制度初步建立。属地化、全行业的首都医疗管理体系更加完善，公立医院考核评价和监管制度更加健全，政府与社会力量合作办医规范有序。 医患满意度有效提升。医疗行为更加规范，基本医疗服务更加公平可及，就医环境更加安全有序。就医费用负担保持合理水平，个人卫生支出占卫生总费用比例保持在 20%左右。患者和医务人员对公立医院的满意度逐步提升。 本次改革的主要特点 坚持政策联动，打组合拳。推进医疗、医保、医药改革协同联 动。 坚持分类改革，实施差异化政策。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。 抓重点、抓关键，坚持重点突破。着力在医药分开、价格改革、医保支付、分级诊疗、人事薪酬等重点改革领域取得突破，建立符合首都实际的体制机制。深化支付方式改革并发挥其关键作用，建立科学合理的补偿机制。 推动本市行政区域内公立医院同步改革。本市行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。规划准入、行业监管、价格、医保、医药分开、药品流通采购、第三方评价等方面改革政策适用于所有公立医院。管理体制、财政投入、人事薪酬、绩效考核等方面改革政策适用于市属、区属公立医院，国家部委、军队、武警部队、事业单位、国有企业等在京举办的医院可参照执行，按照国家和军队有关要求，由其主管部门制定具体细则并保障政策落实。 依旧桃：医改的两个关键点， 1，医药分开，改变利益分配模式， 国立医院为非盈利医院，这是很多国家的模式，比较容易实行。 2，利益补偿，国立医院是现在医疗行业的主体，当国营医疗机构不赢 利后，医护人员的劳动补偿就必须有国家负担，国家的投入是否足够，是最大的问题。所以，不论多少问题，最终都要归结到：在国，投入的大小，在民，医护人员是否合作。 一、门诊费用 ( 一) 报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科 医院，中医医院和 A 类医院 ( 友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、 北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡 ) 发生 的普通门诊、急诊费用。 ( 二) 报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人 员累计超过 2000 元， 2000 元以上的部分大额医疗互助基金支付 50%， 个人自付 50%。退休人员累计超过 1300 元， 1300 元以上的部分布满 70 周岁的大额医疗互助基金支付 70%个人自付 30%，70 周岁以上的大额医疗互助基金支付 80%，个人自付 20%。一个自然年度内最高支付限额 2 万元。 ( 三) 就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗 费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。 ( 四) 报销流程：一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子 信息及单据申报到医保中心。医保中心在 15 个工作日内完成审核，结算，支付工作。 ( 五) 申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方 ( 处方双划价) ，检查治疗的费用明细。 ( 六) 申报日期：每月 1-20 日，当月费用次月申报，当年费用需再次年 1 月 20 日前申报。 二、住院费用 ( 一) 报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和 A 类医院发生的住院费用。 ( 二) 报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为 1300 元，以后每次 650 元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准： 3 万元，在职 85%，退休 91%，3 万-4 万在职 90%，退休 94%，4 万以上，在职 95%，退休 97%。普通住院 90 天为一个结算周期。精神病住院 360 天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自