“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书-(最新版）.pdfVIP

医院 “破伤风人免疫球蛋白”使用告知书 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 科室： 尊敬的患者或家属： 破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。 一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。 破伤风抗毒素 (TAT)具有中和破伤风毒素的作用。注入机体后使患者能及时、快速获得 高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT ）。 注射 TAT 前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。 破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。主要用于开放性外伤有感 染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有 过敏反应者。 目前，我院使用的破伤风抗毒素 (TAT)和破伤风免疫球蛋白价格如下： 项目 价格 破伤风抗毒素 现行零售价 3.45 元 破伤风免疫球蛋白 现行零售价 193.2 元 患者知情选择 我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT ）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了 我关于此次操作的相关问题。 我目前的情况为： 1、（ ）破伤风抗毒素（TAT ）皮试强阳性 2 、（ ）破伤风抗毒素（TAT ）皮试阳性，不愿做脱敏注射 3、（ ）不愿做破伤风抗毒素（TAT ）皮试 我选择破伤风免疫球蛋白注射。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者破伤风抗毒素（TAT ）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此 次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。 医生签名 签名日期 年 月 日