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第十二章 胎儿附属物异常
前置胎盘:
定义
妊娠28周后,胎盘仍附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。
病因
子宫内膜损伤或病变:高龄、多次分娩、多次刮宫、产褥感染、瘢痕子宫等
胎盘异常:胎盘面积过大、多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘等
受精卵滋养层发育迟缓:导致受精卵到达宫腔时无法着床
辅助生殖技术:受精卵与子宫内膜发育不同步
分类
1.完全性前置胎盘:胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2.部分性前置胎盘:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3.边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘达到宫颈内口,但未超越。
4.低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离20mm
凶险性前置胎盘:
既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原手术瘢痕部位,其胎盘粘连、植入的风险高,可引起致命性的大出血,称为凶险性前置胎盘。
临床表现
症状:妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。
体征:患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。
反复出血可呈贫血貌,急性大量出血可致失血性休克。
反复出血或一次大量出血可致胎心异常甚至胎心消失。
腹部检查:
子宫软,无压痛,子宫大小符合妊娠周数。
胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常(臀先露居多)。
阴道超声:
在妊娠的任何时期,如怀疑前置胎盘,推荐经阴道超声检查确定胎盘位置。其准确性明显高于经腹超声,并具有安全性。
如前置胎盘诊断明确,不必再行阴道检查。如需要排除宫颈阴道疾病,必要时可在具备输液、输血及立即手术的条件下进行阴道窥诊断。禁止肛查。
MRI检查:
怀疑合并胎盘粘连植入及凶险性前置胎盘者,可选择MRI检查。
诊断
根据病史(高危因素)、典型的症状体征、超声检查及MRI检查予以诊断
鉴别诊断
胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂
阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉等引起的出血
母儿影响
产时产后出血;植入性胎盘;产褥感染;
羊水栓塞;贫血;休克;
胎儿窘迫甚至缺氧死亡、胎儿早产
处理
治疗原则:抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染
期待疗法
终止妊娠
目的是在母儿安全的前提下延长孕周,提高胎儿存活率。
适应于妊娠34周,无症状或阴道流血量多少,一般情况良好,胎儿存活、胎肺未成熟的孕妇。
对于有阴道流血的患者,强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。并进行胎心监护。
一般处理:①卧床休息,取侧卧位止血后再适当活动②每天间断吸氧③常规备血,做好急诊手术准备
纠正贫血:①补充铁剂
②Hb70g/L时输血
抑制宫缩:硝苯地平、吲哚美辛、
利托君、阿托西班
促胎肺成熟:糖皮质激素
预防感染:
胎儿监护:
紧急终止妊娠:①阴道大出血危及孕妇生命时立即剖宫产;②阴道流血量多胎肺未成熟者可短期促胎肺成熟后终止妊娠;③出现胎儿窘迫,胎儿已能存活时立即剖宫产;
择期终止妊娠:①无产前出血或出血量少;②完全性前置胎盘达36周;
③部分性及边缘性前置胎盘达37周;
剖宫产指征:①完全性前置胎盘;
②部分性及边缘性前置胎盘出血量多,胎先露高浮,短时间内不能结束分娩③胎心胎位异常
阴道分娩指征:适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘,出血不多,枕先露,无头盆不称及胎位异常,估计短时间内能结束分娩者。
胎盘早剥:
定义
孕20 周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离
病因
子宫胎盘血管病变:
机械因素:腹部被直接撞击或挤压、性交、胎膜早破致宫内压力骤减
子宫静脉压升高:
危险因素:高龄孕妇、经产妇、吸烟酗酒吸毒等不良生活习惯
病理分类与
病生
主要病理变化是底蜕膜内出血,形成胎盘后血肿,使胎盘自附着处剥离。
显性剥离:若剥离面积大,形成较大胎盘后血肿,当血液冲开胎盘边缘,经阴道流出,称为显性剥离或外出血。
隐性剥离:若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,胎盘后血液不能外流,积聚于胎盘与子宫壁之间,称为剥离或内出血。
混合性出血:开始时出血量少,胎盘后血肿较小,不能冲破胎盘边缘,呈隐性剥离。随着出血量增多血肿增大压力升高,冲破胎盘边缘经阴道流出。
子宫胎盘卒中:胎盘早剥尤其是隐性剥离时,胎盘后血肿增大压力升高,血液浸入子宫肌层,导致子宫肌纤维分离、变性、断裂。当血液经肌层浸入浆膜层时,子宫表面可见蓝紫色瘀斑,称为子宫胎盘卒中。
临床表现
症状:阴道流血、腹痛、贫血、休克、胎儿窘迫(胎心异常甚至胎心消失)
腹部检查:子宫硬如板状,宫缩间歇期不能放松;胎心消失。
Ⅰ度:胎盘剥离面积小,无腹痛或腹痛轻微,以显性出血为主;
腹部检查正常;胎位清楚,胎心正常;
Ⅱ度:胎盘剥离面积达1/3,突发持续性腹痛,多为隐性出血或混合性出血;
腹部检查子宫增大超过孕周,宫底升高;胎位可扪及,胎儿多存活。
Ⅲ度
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