7.胎儿附属物异常与胎儿异常.docVIP

第十二章 胎儿附属物异常 前置胎盘： 定义 妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 病因 子宫内膜损伤或病变：高龄、多次分娩、多次刮宫、产褥感染、瘢痕子宫等 胎盘异常：胎盘面积过大、多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘等 受精卵滋养层发育迟缓：导致受精卵到达宫腔时无法着床 辅助生殖技术：受精卵与子宫内膜发育不同步 分类 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm 凶险性前置胎盘： 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入的风险高，可引起致命性的大出血，称为凶险性前置胎盘。 临床表现 症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。 反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 反复出血或一次大量出血可致胎心异常甚至胎心消失。 腹部检查： 子宫软，无压痛，子宫大小符合妊娠周数。 胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常（臀先露居多）。 阴道超声： 在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐经阴道超声检查确定胎盘位置。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。 如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如需要排除宫颈阴道疾病，必要时可在具备输液、输血及立即手术的条件下进行阴道窥诊断。禁止肛查。 MRI检查： 怀疑合并胎盘粘连植入及凶险性前置胎盘者，可选择MRI检查。 诊断 根据病史（高危因素）、典型的症状体征、超声检查及MRI检查予以诊断 鉴别诊断 胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂 阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉等引起的出血 母儿影响 产时产后出血；植入性胎盘；产褥感染； 羊水栓塞；贫血；休克； 胎儿窘迫甚至缺氧死亡、胎儿早产 处理 治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 期待疗法 终止妊娠 目的是在母儿安全的前提下延长孕周，提高胎儿存活率。 适应于妊娠34周，无症状或阴道流血量多少，一般情况良好，胎儿存活、胎肺未成熟的孕妇。 对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。并进行胎心监护。 一般处理：①卧床休息，取侧卧位止血后再适当活动②每天间断吸氧③常规备血，做好急诊手术准备 纠正贫血：①补充铁剂 ②Hb70g/L时输血 抑制宫缩：硝苯地平、吲哚美辛、 利托君、阿托西班 促胎肺成熟：糖皮质激素 预防感染： 胎儿监护： 紧急终止妊娠：①阴道大出血危及孕妇生命时立即剖宫产；②阴道流血量多胎肺未成熟者可短期促胎肺成熟后终止妊娠；③出现胎儿窘迫，胎儿已能存活时立即剖宫产； 择期终止妊娠：①无产前出血或出血量少；②完全性前置胎盘达36周； ③部分性及边缘性前置胎盘达37周； 剖宫产指征：①完全性前置胎盘； ②部分性及边缘性前置胎盘出血量多，胎先露高浮，短时间内不能结束分娩③胎心胎位异常 阴道分娩指征：适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多，枕先露，无头盆不称及胎位异常，估计短时间内能结束分娩者。 胎盘早剥： 定义 孕20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离 病因 子宫胎盘血管病变： 机械因素：腹部被直接撞击或挤压、性交、胎膜早破致宫内压力骤减 子宫静脉压升高： 危险因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟酗酒吸毒等不良生活习惯 病理分类与 病生 主要病理变化是底蜕膜内出血，形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。 显性剥离：若剥离面积大，形成较大胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，经阴道流出，称为显性剥离或外出血。 隐性剥离：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，称为剥离或内出血。 混合性出血：开始时出血量少，胎盘后血肿较小，不能冲破胎盘边缘，呈隐性剥离。随着出血量增多血肿增大压力升高，冲破胎盘边缘经阴道流出。 子宫胎盘卒中：胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大压力升高，血液浸入子宫肌层，导致子宫肌纤维分离、变性、断裂。当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。 临床表现 症状：阴道流血、腹痛、贫血、休克、胎儿窘迫（胎心异常甚至胎心消失） 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松；胎心消失。 Ⅰ度：胎盘剥离面积小，无腹痛或腹痛轻微，以显性出血为主； 腹部检查正常；胎位清楚，胎心正常； Ⅱ度：胎盘剥离面积达1/3，突发持续性腹痛，多为隐性出血或混合性出血； 腹部检查子宫增大超过孕周，宫底升高；胎位可扪及，胎儿多存活。 Ⅲ度