乡镇卫生院等级评审：第三章工作派单明细.docx

XXXX单位创建一级甲等医院工作任务派单表 第三章 业务管理 3.1 执业与诊疗规范管理 评价标准 评价要点 支撑材料目录 3.1.1 执 业 管理 【C】 执行医疗技术准入及监督管理相关制度。 执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 院办提供“XXXX单位执行医疗技术准入及监督管理制度”打印盖章存档； 院办提供：“执行卫生技术人员职业资格审核与准入”资料 【B】 符合“C”，并在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。 职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。 办公室联系制作：诊疗科室公示牌、诊疗时间公示牌、收费标准公示牌（已有）； 医务科提供“对全院卫生技术人员职业监管”相关记录； 【A】√ 符合“B”，并对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 医务科提供“科室诊疗活动管理”痕迹资料 督查照片 督查记录 督查小结等 医务科提供：对诊疗活动督查存在问题相关整改措施。 3.1.2 规范诊疗 【C】 卫生院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。 定期对相关人员进行培训、考核，知识更新及时。 向县医院学习借鉴 医务科定期对临床医生进行培训；形成资料归档； 护理部定期对临床护士培训，形成资料归档； 医务科提供或者撰写：“XXXX单位医务科工作职责”，其内容应指定专（兼）负责规范诊疗管理和考核（向县医院借鉴学习）； 医务科提供：“XXXX单位诊疗规范手册”（向县医院借鉴学习） 【B】 符合“C”，并设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。 根据医学发展和本院实际，及时补充完善诊疗规范。 【A】√ 符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈，持续改进。 1.医务科提供对临床诊疗规范“定期评价、分析和反馈”资料（向县医院借鉴学习方法） 3.2 医疗质量安全管理 3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设 评价标准 评价要点 支撑材料目录 3.2.1.1 医疗质量管理体系 【C】 成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。 有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 有科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。 医务科行文成立XXXX单位医疗质量管理领导小组； 医务科联系制作“医疗质量管理组织架构图”内容：院长是第一责任人； 临床科室行文“科室医疗质量与安全管理小组”其内容：科主任为第一责任人； 临床科主任提供：科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录（向县医院借鉴学习方法） 【B】√ 符合“C”，并对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。 对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。 医务科提供对科室医疗治疗与安全指标资料分析总结； 医务科提供对科室医疗质量与安全检查痕迹资料，对存在问题有具体整改措施资料； 【A】 符合“B”，并职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，有证据表明成效显著。 （向县医院借鉴学习方法） 3.2.1.2 医疗质量管理制度 【C】 有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。 有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。 有医疗质量管理的考核体系和管理流程。 有医院及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 （向县医院借鉴学习方法）医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度（行文） 院办行文“医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标”（向县医院借鉴学习方法）； 院办行文“有医疗质量管理的考核体系和管理流程”； 医务科行文“医院及科室的相关培训制度” 医务科行文“XXXX单位医务人员岗位职责”； 【B】 符合“C”并落实各项医疗质量管理制度，覆盖本院医疗全过程。 医疗质量考核有记录，可查询。 利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。 医务科提供：落实医疗管理制度相关资料：检查记录、检查结果、考核记录等；（向县医院借鉴学习方法）； 【A】√ 符合“B”，并定期修订和及时更新制度。 对方案执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施。 1.（向县医院借鉴学习方法）； 3.2.2 医疗质量管理制度落实 评价标准 评价要点 支撑材料目录 3.2.2.1“三基” 培训与考核 【C】 有各专业、各岗位的“三基”实等有监督、检查分析 有根据不同专业卫生技术人员的监督、检培训内容、要求、重点和培训计 划。 有与培训相适宜的培训设施、设备及经费保障。 1.（向县医院借鉴学习方法）； 【B】√ 符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加经费保障。、总结、反90%。 有指定部门或专职人员负责实施。 1.（向县医院借鉴学习方法）； 【A】 符合“B