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申报类别初次申报变更申报变更原因初次申报不需要填写单位注册地址工作场所地址企业规模大中小微行业分类其他行业上属公司或主管注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数填表人电话职业病危害因素种类粉尘类有无接触人数接触职业病危害总人数人化学物质类有无接触人数物理因素类有无接触人数放射性物质类有无接触人数其他有无接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称现场浓度强度接触人数可重复接触人数不重复配料车间矽尘其他粉尘磷及其化合物磷化氢
申报类别
初次申报? 变更申报O
变更原因
初次申报:不需要填写
单位注册地 址
工作场所 地址
企业规模
大O 中O小?微O
行业分类
99其他行业
上属公司
(或主管)
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管 理机构
有? 无O
职业卫生 管理人员
数
专职
兼职
劳动者总人 数
66
职业病累 计人数
填表人:
电话:
职业病危害因素种类
粉尘类
有? 无O
接触人数
接触职业病危害 总人数: 人
化学物质类
有? 无O
接触人数
物理因素类
有? 无O
接触人数
放射性物质类
有O 无?
接触人数
其他
有O 无?
接触人数
职业 病危 害因 素分 布情 况
作业场所名称
职业病
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