泌尿系结石入院记录演示教学.docVIP

祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 入 院 记 录（一） 姓名：饶春莲 性别：女 年龄：57岁 婚姻：已婚 籍贯：湖南祁阳 民族：汉族 职业：务农 住址（单位）：浯溪镇连鱼塘村6组 病史陈述者：患者本人 入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28 主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。 现病史：患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住院治疗。 既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活起居欠规律。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 月经史：13岁,3-4天/25-28天，50岁绝经。无痛经史. 家族史：家族成员无特殊病史可询。 体 格 检 查 T:37.0℃ 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 入 院 记 录（二） 肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ， 0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率80次/ 未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音 4 次/分。 专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。 门诊资料：缺。 入院诊断：．双肾结石。 医生签名：严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 首次病程记录 2013-01-28 1、病例特点: （1）患者饶春莲，女 ，57岁。 （2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。 （3）既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。 （4）体格检查：T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，检查合作，自动体位，急性痛苦面容，皮肤及巩膜无黄染，心肺（—）。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉不曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，膀胱叩痛，双肾叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音 （5）门诊资料：缺。 2、初步诊断：双肾结石。 3、诊断依据：1）双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。2）双侧腰腹部深压痛，双输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 4、病例分型：B型。 5、诊疗计划：1〕完善相关检查。 2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。 3〕中药排石治疗。 医生签名：严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 病程记录 2013-01-29 8：00 上级医生查房记录