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艾滋病检测筛查实验室申请表 申请单位：__________________________________ 地 址：__________________________________ 邮 编：__________________________________ 电 话：__________________________________ 开展的业务项目：____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ 拟申请的实验室名称：_________________________ 年 月 日填 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清学检验时间 培训情况 备注 （专职/兼职） 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 单位（盖章） _____年_____月_____日 四、当地卫生行政部门初审意见 单位（盖章）