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鼻饲知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
有 否 病史
鼻饲目的：
□ ?通过胃管供给营养丰富的流食及药物，以保证患者机体需要。
□ 其他
鼻饲存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，鼻饲过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：?
□ 插管失败
□ 一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔及食管损伤，出血、疼痛。?
□ 误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤?
□ 机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）
□ 咽喉部炎症；呼吸道感染等。?
注意事项：
□ 妥善固定胃管，保持通畅、清洁，每月更换一次，遇有阻塞及时更换
□ 鼻饲食物应遵医嘱给予，现用现配
□ 每次鼻饲量(含水)应在200ml，每天6-7次，每次间隔2小时以上。
□ 鼻饲温度以38℃左右为宜，推注
□ 鼻饲前：?(1)应将床头抬高30°～50°?(2)用注射器抽吸有无胃液，确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。
□ 鼻饲中：?(1)患者如有呛咳或推注阻塞，应立即停止鼻饲，通知医护人员。???(2)鼻饲间隙应注意预防空气进人。
□ 鼻饲后：(1)用20ml温水冲洗胃管???(2)保持半卧位30～60分钟??
□ 保持患者口腔清洁。?
□ 鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行鼻饲的操作。
患者（或家属）签名： 与患者关系：
护士签名：
年 月 日 时 分
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