喘息性支气管肺炎.doc

2007-11-12 9：30 首 次 病 程 记 录 刘思佳，女，1岁7月。 咳嗽喘息5天。 患儿于5天前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,有痰不易咳出,喘息，晨起明显。发热,体温最高38.9℃，无寒战、抽搐。无呕吐、腹泻。病后曾在房县人民医院住院，具体诊断不详，输液3天，具体用药不详，体温减退，咳嗽喘息无明显减轻。今到我院就诊，以喘息性支气管肺炎 病后精神较差,食欲可，大小便无异常，睡眠不安. 既往有类似喘息病史1次；无药物过敏史。 查体:T:36.4℃ P:126次/分 R:35次/分，神志清楚，浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，无点头呼吸及吸气性三凹征，无面部发绀, 门诊资料：无 初步诊断：喘息性支气管肺炎：依据患儿咳嗽喘息，双肺可闻及哮鸣音及水泡音，故诊断之。 鉴别诊断：本病须与婴幼儿哮喘相鉴别。 诊疗计划：1.完善各项检查，查血常规、电解质、心肌酶谱、胸片。 2.给予抗感染、平喘、对症治疗。 医师签名:________________ 2007-11-13 9：00 明萌主任医师查房记录 一.病史特点： 1、患儿，刘思佳，女，1岁7月9天。 2、咳嗽喘息5天。 3、既往有类似喘息病史1次；无药物过敏史。 4、查体:T:36.4℃ P:126次/分 R:35次/分，神志清楚，浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，无点头呼吸及吸气性三凹征，无面部发绀, 5、辅助检查：无。 二.诊断分析及鉴别诊断： 1.喘息性支气管肺炎：本病诊断依据：1.有咳嗽、发热，喘息等症状。2.体检：双肺可闻及固定的中小水泡音，3.胸片检查可见双肺散在密度增高影。结合该患儿，女，1岁7月。有咳嗽喘息5天病史，体检发现：双肺呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音及水泡音，故首先考虑该诊断，可行胸片检查进一步明确，行病原学检查明确病原。 鉴别诊断：1.结核感染：本病诊断依据为：1.有咳嗽、低热、纳差、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。2.发病前多有结核接触史，3.无卡介苗接种史。4.PPD试验阳性。5.有急性传染病病史。该患儿有咳嗽喘息5天，病史。无低热、盗汗、纳差、乏力等结核中毒症状。无结核接触史，无急性传染病病史，有卡介苗接种史，本病可能性小，可行PPD检查进一步排除。 2.婴幼儿哮喘：本病诊断依据：1.年龄小于3岁，喘息发作大于3次，2.有过敏性体质及家族史，3.抗生素治疗无效，4.支气管舒张试验阳性，5.支气管舒张剂治疗有效。该患儿咳嗽喘息5天,既往有类似喘息病史1次；无药物过敏史，无家族史及过敏体质，故本病可能性小。进一步观察病情变化。 三．诊疗计划： 1.完善相关检查（血常规、血生化、病原学、胸片等） 2.给予抗感染（具体用药：金抗、威奇达）、平喘对症治疗。 四.预后： 积极治疗预后可。 医师签名:______________________