塔里木大学家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

附件3： 塔里木大学家庭经济困难学生认定申请表 学院（盖章）： 专业： 年级： 班级：______ 学号：____________ 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 出生年月 民 族 籍贯 身份证号 政治面貌 户 口 □农村 □城镇 五 保 户 □是 □否 低保户 □是 □否 孤儿 □是 □否 单亲家庭 □是 □否 残疾人子女 □是□否 本人残疾 □是 □否 残疾类别 □视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾 父母丧失劳动力 □是 □否 家中有大病患者 □是 □否 建档立卡户 □是 □否 农村特困供养 □是 □否 军烈属或优抚子女 □是 □否 低收入 □是 □否 艰苦边远地区 □是 □否 多子女上学 □是 □否 家庭人口数 劳动力人口数 家庭成员失业人数 赡养人口数 家庭人均年收入： 元/人 收入来源 □工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入 □离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金 □继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入 □存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入 □经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入 □赡养费、抚(扶)养费 □自谋职业收入 □其他应当计入家庭的收入 遭受自然灾害 □是□否 受灾情况 （不少于20字） 遭受突发意外事件 □是□否 具体情况 （不少于20字） 手机品牌型号及来源： 其他电子产品及来源： 家庭可提供的月生活费 元 实际平均月生活费（新生可填计划月生活费） 元 近两年获得资助项目及金额 兼职经历 □无 □家教 □打工 □其他类型的勤工俭学 本人手机号 QQ号 家庭通讯地址 联 系 人 家庭电话 邮政编码 其他致贫因素： 注：可另附详细情况说明或相关支撑材料 本人承诺以上信息全部真实，并同意进行居民家庭经济状况核对。 本人签名： 年 月 日 班级民主评议意见 认定困难等级: □一般困难 □困难 □特别困难 认定原因: □无 □单亲 □孤儿 □低保 □烈士子女 □农村五保 □因病 □因灾 □多子女上学 □其他 评议小组组长签字： 组长联系方式： 年 月 日 学院 意见 经评议小组推荐、本学院认真审核后 □同意评议小组意见 □不同意评议小组的意见，调整为： 学院主管领导签字： 学院盖章： 年 月 日 学生工作处资助管理中心意见 经学生所在学院提请并认真核实后 □同意学院工作小组和评议小组的意见。 □不同意学院工作小组和评议小组意见。调整为： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 注：1、此表格可复印使用；家庭成员中如有残疾、低保、下岗、重病、受灾等情况者，申请时应提供相应证明材料；2.相关详细情况，可另附说明。