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特种设备安全管理负责人考核申请表 申请人姓名 性 别 聘用单位 （加盖单位公章） 照 通讯地址 片 身份证号 邮政编码 联系电话 学 历 职 称 职 务 申请考核种类 申请考核 安全管理负责人 目 项 参加培训 是否参加取证培训： □ 是 □ 否 取证手续 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 安全教育培训 和实习情况 □ 身份证复印件（份，考试时携带原件） ； □ 照片（近期寸正面、免冠彩色照片，张） 相关材料 □ 学历证明复印件（份，考试时携带原件） ； □ 健康证明（份，健康证或医院出具的体检表原件或复印件） ； □ 本单位出具的从事质量管理工作经历证明（份） ； □ 专业技术职务资格证书复印件（份，考试时携带原件） 。 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 声明 申请人（签字） 年 月 日 、本表《安全管理负责人考核申请表》 ，发证作业项目代号为： 、考核申请表填写说明： ①电站锅炉、长输 ( 油气 ) 管道、在公共场所为公众服务的电梯、客运索道、大型游乐设施 ( 级、级 ) 以及石化与化工成套装置使用单位的安全管理负责人， 项目代号为—； ②除前项所述的特种设备使用单位外， 或者特种设备数量不少于台 ( 套，注) 的使用单位以及移动式压力容器和气瓶充装单位的安全管理负责人， 项目代号为—。③管道每 1000m折合为台。