金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书.docxVIP

申请编号: 申请日期: 受理编号: 受理日期: 金届与非金届矿山企业 安全生产许可证 延期申请书 （盖章）申请单位 （盖章） 取证单位 经办人 联系电话 填写日期 一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采 掘施工企业及矿山生产系统以及其他非煤矿山依照 〈〈非煤矿矿山企业 安全生产许可证实施办法》（原国家安监局令第9号）、〈〈尾矿库安全 监督管理规定》（国家安监总局令第6号）的规定申请办理安全生产 许可证延期手续。 二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清 楚、工整。 三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受 理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经 办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员； “联系电话”是指 经办人的电话。 四、 企业申请办理安全生产许可证延期手续只填写申请书表格中 “申请单位”栏中的内容，与工商营业执照内容一致；企业为其所属 的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证延期手续 应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填 写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 五、 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照〈〈非煤矿矿山企业 安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全 生产许可证延期手续的理由。 六、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及 〈〈申请安全生 产许可证延期的报告》。 申 请 单 位 名称 地址 邮编 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记 日期 经济 类型 登记机关 经办人 法定代表人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许口」证编勺 取 证 单 位 名称 地址 从业人数 专职安全员人数 主要负责人 邮政编码 经办人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许口」证编勺 三年 内发 生死 亡事 故的 情况 申 请 延 期 理 由  证 单 位 意 主要负责人（签字）： （单位盖章） 见 年 月 日 申 请 单 位 意 法定代表人（签字）： （单位盖章） 见 年 月 日 县 （市、 区）级 安监 部门 意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 州、市 级安 监部 门意 见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 申请编号 : 受理编亏：  申请日期:受理日期: 申请日期: 受理日期: 尾矿库 安全生产许可证 延期申请书 申请单位（盖章） 取证单位 经办人 联系电话 填写日期 云南省安全生产监督管理局 制 一、 本申请书适用于尾矿库企业依照〈〈非煤矿矿山企业安全生产 许可证实施办法》（原国家安监局令第9号）、〈〈尾矿库安全监督管理 规定》（国家安监总局令第6号）的规定申请办理安全生产许可证的 延期手续。 二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清 楚、工整。 三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受 理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经 办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员； “联系电话”是指 经办人的电话。 四、 企业申请办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格 中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的尾矿库申请办理安全生 产许可证的延期手续应填写申请书表格中 “申请单位”和“取证单位” 栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 五、 尾矿库等别填写中后期等别；初期坝型式是指初期坝属透水 坝或不透水坝；尾矿库型式有山谷型、傍山型、河谷型、平地型和其 它型，根据尾矿库的情况填写；干滩长度填写申报时的实际干滩长度； 尾矿库下游的范围是指尾矿库设计总坝高的 80倍以内的区域；所属 行业分为有色、冶金、黄金、建材、化工、核工业、其它，根据实际 情况填写。 六、 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照〈〈非煤矿矿山企业 安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全 生产许可证延期手续的理由。 七、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及 〈〈申请安全生 产许可证延期的报告》。 名称 申 请 单 位 地址 邮编 经济类型 工商注册号 登记日期 登记机关 法定代表人 经办人 联系电话 原许口」证编勺 许可证有效期 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 经办人 联系电话 原许口」证编勺 许可证有效期 设计总库容(m3) 尾矿库等别 初期坝型 初期坝高(m) 尾矿库 尾矿库型式 设计总坝局(m) 基本情 初期坝长(m) 汇水面积(m2) 况 干滩长度(m) 下游居民人数 安全评价单位 所届行业 下游重要设施情况 三年内 发生死 亡事故 的情况 申请 延期 理由 取证 单位 意见 主要负责（签字）： （单位盖章） 申请 单位 意见 法定代表人（签字）