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高空作业许可证
申
请
栏
作业部门
作业级别
作业地点
作业负责人
作业内容
监护人
作业人员
作业时间
受影响相关方意见
风险分析
控制措施
确认
1
有高血压、低血压和疲劳过度、视力不佳及酒后人员等情况人员作业易出现事故
作业负责人确认作业人员身体条件符合要求
2
工作服穿戴不规范容易出现刮伤、擦伤等
作业人员着装符合要求
3
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全
作业人员佩戴安全带、安全帽
4
可能出现工具掉落、工具材料随意抛掷
作业人员携带有工具袋，禁止抛物
5
工具、材料从高空落下砸伤地面人员
作业地点下方设警戒区并有警示标志垂直分层作业中间有隔离措施
6
脚手架可能出现垮塌
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程，施工前必须进行确认
7
在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板
8
梯子或绳梯不合格引发事故
提前检查梯子或绳梯确保符合要求
9
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故
夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯
10
特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故
特级高空作业配有通讯工具
11
其他风险及控制措施：
检查时间
作业安全检查内容
检查人
人员到位
防护用品佩戴
作业规范
安全措施
违章记录
作业部门负责人
安全部意见
专职安全员：
负责人：
施工结束现场确认人： 1.工完场清［ ］2.恢复安全设施［ ］3.消除潜在风险［ ］
高空作业级别：
作业高度在2～5米时，称为一级高处作业。
作业高度在5米以上至15米时，称为二级高处作业。
作业高度在15米以上至30米时，称为三级高处作业。
作业高度在30米以上时，称为特级高处作业。
表格编号： -R-AQ-001
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