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病 情 摘 要
拟转入医院：
收治医院是否有能力满足患者的需求：口是 口否转出原因：
根据内容调整范围
目前诊断：
根据内容调整范围
目前情况：
根据内容调整范围
诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况） ：
根据内容调整范围
与转运有关的特殊情况：
根据内容调整范围
主管医师签字：
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。
患方签字：
签字日期：
备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。 保证一页
转 运
转运方式：
转出日期及时间：
年 月 日 时
分
陪同转运人员：
联系电话：
转运人员接收患者时情况 ：T
PRBP
/ mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷
皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左
mm 右 mm
对光反射 ：正常，迟钝，消失
头颈部：
胸部：
心脏：
肺部：
腹部：
四肢：
其他：
途中病情变化及处理：
心电图诊断：
吸氧 吸痰
物理降温
人工呼吸
气管插管
血糖
呼吸机
mmol/l
心电监护
血氧饱和度：
电除颤 次 胸外心脏按压
药物：口服：
肌注：
静脉：
陪同转运医师签字：
移 交
接收医院及科室：
接收人员：
接收时患者情况： T P R BP
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左 mm 右
头颈部： 胸部：
腹部： 四肢：
接收日期及时间： 年 月 日 时 分
联系电话：
/ mmHg
皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
mm 对光反射 ：正常，迟钝，消失
心脏： 肺部：
其他：
接收医师签字 ：
记录编号：
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第 1 版
第 X 次修改
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