血浆置换同意书--实用.doc

血浆置换知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或 血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目 的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（ IgM、IgG 等）、沉积于组织的免疫复合物、异 型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗 还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、 一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解该治疗可能发生的风险： 因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。 可能会并发感染或原有感染播散。 出现对透析器的过敏反应。 电解质紊乱。 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。 肿瘤扩散。 治疗过程中因患者无法耐受而必须中断治疗。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日