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******* 院病历记录 （首 1 页 ） 住院号（） 姓 名： **** 出生地址：湖南长沙 性 别：男 民 族：汉 年 龄： 27 岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：****** 入院日期： 2012-4-2 联系电话： ****** 记录日期： 2012-4-2 病史申述者：患者本人 主 诉 ：突发左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒 1 天。 现病史： 患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛， 呈撕裂样剧痛， 持续 十数分钟后稍缓解， 转为持续性隐痛， 伴呕吐 2 次，均为胃内容物， 无畏寒发热， 无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石” ，予以留观输 液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛 加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约 1 小时后自行出汗缓解，为求系统 治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精 神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否 认重大精神创伤史， 否认外伤手术史及输血史， 否认药物过敏史， 预防接种史不 详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、 毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史： 24 岁结婚，生育 1 子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 1 体 格 检 查 T 38 ℃ P 55 次/分 R 20 次/ 分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老 年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋 巴结无肿大。 全身皮肤干燥。 头颅五官形态大小正常无畸形， 颜面、眼睑无浮肿， 病 历 记 录 （2 ） 页 码： 2 病 室： 1 姓名： ***** 性别 ：男 年龄 ：27 岁 病 床： 12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物 分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位 于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm, 未触及震颤，心界不大，心率 55 次/ 分， 心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌