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自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫 ，家住鹰潭高新区白露街道 村
（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身
份证号码为 ，丈夫叫 ，生于
年 月 日，身份证为 ，
我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月
日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。
我们申请自愿在 医院做引产手术，
恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重
承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由
自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印） ：
联系电话：
年 月 日
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