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日期： 年 月 日 中医妇科问诊表 姓名： 年龄： 职业： 地址： 联系方式： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医 生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。 请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。 可单选或多选，如选择其他项，请写 出实际情况。 1. 请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2. 初潮年龄（ ）周岁，月经周期（ ）至（ ）天，行经时间（ ）至（ ）天 经期（提前 / 大致准确 / 推迟 / 时早时迟），约（ ）天至（ ）天时间，已经持续 （ ）个周期 月经流动情况（极快似崩 / 较快 / 适中 / 较缓慢 / 断断续续 / 其他） 3. 经量的多少（很多 / 较多 / 适中 / 较少/ 很少） 经血的颜色（暗黑