案例2：手卫生管理.docx

案例二手卫生管理 一、案例描述 手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施 ，涉及整个诊疗环境和诊 疗过程,所有医院均应对医务人员提供手卫生培训，提高手卫生依从性，确保洗手正确率 二、 检查方法 （一）采样地点 临床科室（内外科随机）、医技科室、特殊部门：ICU、NICU手术室、内镜室、血 透室等部门的医生、护士、保洁员，后勤部门相关人员。 （ 二）采样内容 手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。 （三）具体方法 现场查看上述部门，尤其是院感防控的重点部门（ICU、NICU手术室、内镜室、血 透等部门）的手卫生设施是否符合要求，医务人员手卫生知识、正确性和依从性；后勤部 门医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进 施,改进效果如何。 三、 对应评审条款 341.1 342.1 ★ 4.5.7.3 4.841 ★ 4.1941 5.5.1.4 5.5.34 341按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为 执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 341.1 按照手卫生 规范，正确配 置有效、便捷 的手卫生设 备和设施，为 执行手卫生 提供必需的 保障与有效 的监管措施。 【C】 有手部卫生管理相关制度和实施规范。 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性》 60% 【B】符合“ C',并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、 检查、总结、反馈， 有改进措施。 手卫生依从性》70% 【A】符合“ B”并 手卫生依从性》95% 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.421 医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。 （★） 【C】 对员工提供手卫生培训。 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% 【B】符合“ C”并 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 洗手正确率》90% 【A】符合“ B”并 不断提高洗手正确率，洗手正确率》95% 4.5.7.3新生儿室感染管 4.5.7.3 新生儿室感染管 理符合规范。 4.8.4.1 有医院感染管 理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控制指 标，并能切实执 【C】 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 工作流程符合医院感染控制原则。 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应 当为非手触式。 【B】符合“ C”并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“ B”并 持续改进有效果。 【C】 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 有医疗废物管理相关规定及措施。 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感 染等相关制度及措施。 落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“ C”并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 行。（★）4.1941 行。（★） 4.1941 执行手卫生规 范，实施依从性 监管。 5.5.1.4 根据《医院感染 管理办法》、《医 院手术部（室） 管理规范（试 行）》、《医务 人员手卫生规 范》、《医疗废 物管理条例》等 要求，建立手术 室感染预防与 控制管理制度 【A】符合“ B',并 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 【C】 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手 卫生规范》要求。 医务人员手卫生知识知晓率100% 【B】符合“ C”并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“ B',并 随机抽查医务人员手卫生依从性》80%洗手方法正确率》80% 【C】 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进 行培训、考核及监督，有记录。 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其 含义。 手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全 部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 及质量控制标 准，并有培训、 考核及监督。有医务人员职业卫生安全防