胆囊息肉手术知情同意书.doc

大竹时代医院手术知情同意书 患者姓名：江行玉 性别：女 年龄：44岁 科别：外科——21床 因患：1、胆囊多发性息肉 2 、胆固醇结晶 3、慢性胆囊炎 4、右肾偏小? 5、左肾结石 6、甲状腺腺瘤术后 7、乳腺纤维腺瘤术后 8、剖宫产术后 9、窦性心动过缓 10、慢性浅表性胃窦炎 需要施行 开腹胆囊切除术 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡； 如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发； 术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等； 术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难； 术后胆瘘、肠瘘、胰瘘； 术后胰腺炎发作； 术后逆行性感染、肝脓肿； 术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿； 术后胆道系统出现结石； 应激性溃疡、胆道出血； 胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）； 术后肠粘连严重时引起肠梗阻； 患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重； 切后并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成； 脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 尿路感染及肾衰； 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 水电解质平衡紊乱； 诱发原有疾病恶化； 术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符； 术前其他不可预料的并发症； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情选择 告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在大竹时代医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负； 我同意大竹时代医院医生的处理方法； 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 李江/陈东 签名日期 2012 年 04 月 19 日