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医师执业注册申请审核表姓名医师资格级别类别医师资格证书编码医师执业证书编码填表时间年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用一律用钢笔或毛笔填写内容要具体真实字迹要端正清楚封面表由申请人填写表由有关部门填写封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师申请执业类别请选填临床中医口腔或公共卫生学历应填写与申请类别相应的最高学历相片一律用近期二寸免冠正面半身照填写栏目中聘用科目时申请临床
医师执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、 封面、表1 — 2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
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