定点医疗机构医保管理制度详情.pdf

1 定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2 、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4 、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任） ， 不定期召开会议，研究医保工作。 2 、设立医院医保办公室（以下简称“医保科” ），并配备 2 名专 职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3 ．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4 ．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5 ．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，正确 及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱） ，保证医疗保险各项工作 的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗 证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》 、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及 时上报市医保中心。 2 、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用 药，合理收费”的原则。 3 ．药品使用需严格掌握适应症。 4 ．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 1 2 院、挂名住院和其它不正当的医疗行为； 住院用药必须符合医保有关 规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书， 检查必须符合病 情需要。 5 ．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品 采购供应制度采购药品。 2 、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督。 3 ．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关， 按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2 ．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按 医保规定提供相关资料。 3 ．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4 ．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执 行医疗收费标准。 5 ．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记 录。 6 ．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量， 如卡有问题， 告知持卡 人到市医保中心查询。 2 ．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 2