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常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗 【定义】 1、血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节， 而抗栓治疗则主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 2、抗栓（凝）药物：心血管系统常用的是 ① 接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发 挥抗凝作用。 ② 维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的活化。 3、抗血小板药物：心血管系统常用的是 ① 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ② 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 ③ 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班 4、溶栓（纤溶）药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解已 形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。常用药物有： ① 第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。 ② 第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（tPA），具有纤维蛋白选择性。 ③ 第三代纤溶药物：包括tPA的变异体r-PA、TNK-TA等。半衰期延长和增加了纤 维蛋白亲和力。 【治疗要点】 1、急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结 构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。 ⑴ 溶栓适应症： ① 持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解。 ② 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mv、胸导＞0.2mV 或者新 出现的左束支传导阻滞。 ③ 发病≤12小时 ，最佳时间是3小时内。 ④ 若发病后12-24小时，患者仍有严重胸痛，并且心电图ST段抬高明显伴有 R波者，仍可考虑溶栓治疗。 ⑤ 年龄＜75岁 。ST段显著抬高的年龄大于75岁者，经慎重权衡利弊后仍可 考虑。 ⑵ 溶栓禁忌症： 绝对禁忌症： ① 既往任何时间发生的颅内出血或不明原因卒中。 ② 之前6个月内发生过缺血性卒中 （包括TIA），不包括3小时之内的缺血性 卒中。 ③ 中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形、脑血管结构异常。 ④ 近期重大外伤、外科手术、头部损伤（之前3周内） ⑤ 过去1个月内发生胃肠道出血。 ⑥ 已知的出血性疾病（月经除外） ⑦ 可疑主动脉夹层。 ⑧ 8.24小时内曾行无压迫性穿刺（如肝活检、腰椎穿刺等） 相对禁忌症： ① 近期（2-4周内）有内脏出血。 ② 出血性疾病或有出血倾向者，口服抗凝药治疗中。 ③ 妊娠或产后1周内。 ④ 未控制的严重高血压（收缩压大于等于 180mmHg或/和舒张压大于等于 110mmHg） ⑤ 重症肝病。 ⑥ 感染性心内膜炎。 ⑦ 活动性消化性溃疡。 ⑧ 近期（2-4周内）做过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后（体外心 脏按压、心内注射、气管插管）或有外伤史者。 ⑨ 不能实施压迫的血管穿刺。 ⑩ 对扩容和升压药无反应的休克。 ⑪二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者。 ⑫糖尿病合并视网膜病变。 ⑶ 溶栓步骤： ① 抗血小板治疗：如无阿司匹林过敏，所有患者即刻嚼服阿司匹林 300mg，此 后应长期服用阿司匹林75-160mg/ 。氯吡格雷：年龄≤75岁，给予符合剂量300mg 口服，维持剂量75mg/天。 ② 溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、心肌标记物和18导联心 电图 ③ 药物选择： 非特异性溶栓剂： a.尿激酶（UK）：150万IU加入100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，静脉滴注， 30-60min，溶栓结束12h后皮下注射低分子肝素q12h，共3-5天。 b. 重组链激酶（rSK）：150万U加入100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，静脉滴注， 60min；6-12h后皮下注射低分子肝素q12h。 选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物： c. 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素60单位/kg 静脉快速推注，最大剂量为4000-5000U，同时给予（下列一种方法）： 国际习用法：15mg，iv，随后0.75mg/kg （最大量50mg）在30min内iv.drip，余 下以0.5mg/kg （最大量35mg）在60min内iv.drip，总量≤100mg。 国内试用法：8mg，iv，42mg于90min内iv.drip。总量50mg。 rt-PA用完后即应用普通肝素12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000U/h，48h,监 测APT